Autor: CARNEVALE, Marcos Carnevale Ignácio da Silva*
ANENCEFALIA VERSUS O CONCEITO DE MORTE
Artigo apresentado no curso de pós-graduação lato sensu em Direito Privado, com docência, da Universidade Gama Filho. 2010.
*Advogado no Rio de Janeiro e Pós-Graduado com docência em: Direito Público (áreas de concentração Constitucional, Administrativo e Tributário), e em Direito Civil e Processo Civil, pela Universidade Estácio de Sá. E em Direito Privado pela Universidade Gama Filho.
SUMÁRIO
RESUMO
INTRODUÇÃO
1 AS ESTRUTURAS CEREBRAIS E SUAS FUNÇÕES
2 MORTE ENCEFÁLICA
3 O ANENCÉFALO NASCE VIVO OU MORTO
CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS
ABSTRACT
NOTAS EXPLICATIVAS
RESUMO
O estudo deste tema objetivará esclarecer pontos controvertidos a respeito do conceito de morte adotado pelo ordenamento jurídico brasileiro versus a anomalia conhecida como anencefalia. Empreenderemos uma análise sobre os conceitos médicos, e invariavelmente haveremos de adentrar um pouco sobre aspectos técnicos e descritivos do cérebro e da anomalia para posicionar a lei no tema estudado. Confrontaremos o que nosso ordenamento jurídico positivou a respeito de quando um indivíduo deverá ser considerado morto para a medicina e também para a lei. Este entendimento quanto ao conceito de morte foi consubstanciado na Lei 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, instituída para regular a matéria no Direito Brasileiro no que dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo para a consecução de transplantes e tratamento médico. Definir tal situação legal é extremamente relevante para a ordem jurídica brasileira para a discussão relevante sobre se o feto anencéfalo deve ser considerado um nascituro vivo ou morto.
PALAVRAS-CHAVE: Anencefalia. Critério de morte. Transplante.
INTRODUÇÃO
Para a Medicina, existem dois processos que evidenciam o momento morte: a morte cerebral e a morte clínica. A morte cerebral é a parada total e irreversível das funções encefálicas, em consequência de processo irreversível e de causa conhecida, mesmo que o tronco cerebral esteja temporariamente funcionando. Já a morte clínica (ou biológica) é a parada irreversível das funções cardio-respiratórias, com parada cardíaca e consequente morte cerebral, por falta de irrigação sanguínea, levando a posterior necrose celular. Assim, “muitos trabalhos e estudos foram sendo feitos sobre o critério mais preciso de morte, até que em 1968 foi formado um comitê pela Harvard Medical School, criando os critérios de Harvard, que deveriam ser verificados pelo prazo de 24 horas” , critério utilizados hoje no Brasil. Finalmente, o que veremos, é que a medicina e nossa legislação, adotaram o conceito de morte encefálica como o critério para definição de morte real, ou seja, irreversível. E, para entendermos o alcance desta definição de morte encefálica, mostra-se importante explicitar em que consistem determinadas estruturas cerebrais e conceitos médicos importantes para o desenvolvimento do tema, pois tais entendimentos serão importantes quando abordarmos mais adiante a anencefalia e o respectivo confronto com a legislação em vigor.
É importante ressaltar que este artigo se afastará de aspectos religiosos, abordando unicamente aspectos técnicos para o posicionamento do tema.
1 AS ESTRUTURAS CEREBRAIS E SUAS FUNÇÕES
Há vasta informação disponível sobre a neuroanatomia e suas funções. O encéfalo é ponto relevante para a discussão, “trata-se de um componente do Sistema Nervoso Central que se localiza dentro da cavidade craniana. É constituído de tronco cerebral, cerebelo e cérebro, observando-se que através da definição de cada uma destas estruturas e de suas funções é possível se chegar à compreensão da importância e da função do encéfalo” .
Começando pelo tronco cerebral, é a parte do encéfalo que está em contato com a medula espinhal, e se localiza na parte posterior do encéfalo. Esta região do encéfalo é responsável pelas funções básicas do indivíduo, como respiração, batimentos cardíacos e pressão arterial.
O cerebelo é a parte que envolve o tronco cerebral e localiza-se na porção posterior do cérebro. É responsável pelos movimentos e pelo equilíbrio.
E finalmente, o cérebro, que é o órgão que ocupa quase a totalidade da cavidade craniana, razão pela qual, normalmente, é confundido pelos leigos com o encéfalo, e as duas expressões são utilizadas como sinônimas. É dividido em duas partes iguais, chamadas de hemisférios cerebrais, o direito e o esquerdo. Suas funções básicas são, a coordenação dos movimentos e dos sentidos, o raciocínio, as emoções e a aprendizagem.
Das funções citadas, as que integram as capacidades cognitivas do ser humano, ou seja, as funções que fazem de um indivíduo um ser consciente, são desenvolvidas em uma parte do cérebro conhecida como o córtex cerebral. Este se encontra na parte externa do cérebro, com cerca de seis milímetros de espessura, e possui coloração acinzentada.
Visto isso, podemos atestar que o encéfalo controla a vida e que o seu funcionamento defeituoso pode comprometer o desenvolvimento normal da vida do indivíduo. Vejamos então, o que a morte do encéfalo traz de consequências para a sobrevivência do indivíduo.
2 MORTE ENCEFÁLICA
Recorreremos ao que dizem as autoridades médicas sobre o assunto e a legislação atual, assim, aprofundando o tema morte encefálica, veremos que a classe médica ainda não atingiu unanimidade em relação ao correto conceito desta. Entretanto, o Conselho Federal de Medicina definiu o conceito e os requisitos para a caracterização desta, e se manifesta amplamente favorável à sua utilização, visto a necessidade de se regular a matéria a nível médico.
Desta forma, para regular a matéria no Direito Brasileiro, o critério de morte foi introduzido no ordenamento jurídico através da Lei 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, que dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo para a consecução de transplantes e tratamento médico. O art. 3º assim estabelece:
Art. 3º. - A retirada post mortem de tecidos, órgãos ou partes do corpo humano destinados a transplante ou tratamento deverá ser precedida de diagnóstico de morte encefálica, constatada e registrada por dois médicos não participantes das equipes de remoção e transplante, mediante a utilização de critérios clínicos e tecnológicos definidos por resolução do Conselho Federal de Medicina.
Estes critérios mencionados no art. 3º da lei, foram fixados pelo Conselho Federal de Medicina, através da Resolução nº 1.480/1997 onde, também, no art. 3º desta, determina que somente poderá ser verificada a morte encefálica se esta for resultante de um processo irreversível e com causa conhecida. Sem tais requisitos não se poderá falar em morte.
O art. 4º, da mesma Resolução, determina que este processo irreversível será constatado através de parâmetros clínicos, quais sejam, coma aperceptivo com ausência de atividade motora supra-espinhal e apnéia. O Dr. Cícero Galli Coimbra, autoridade médica no assunto, diz que “se tem verificado que os pacientes que se encontram no estado de coma aperceptivo com ausência de atividade motora supra-espinal e apnéia (nível 3 na escala de Glasgow, associado à ausência de atividade reflexa mediada a nível do tronco encefálico), evoluem em cerca de 7 ou mais dias para a parada cardíaca espontânea, mesmo com a continuidade da função respiratória propiciada pelo uso de respiradores mecânicos” , ou seja, morrem.
Constatados estes parâmetros clínicos acima mencionados, se realiza um exame complementar para verificar a circulação sanguínea intracraniana, a atividade metabólica cerebral ou a atividade elétrica cerebral. Se, realizado um destes exames, o resultado for positivo, ou seja, presença de circulação sanguínea intracraniana, presença de atividade metabólica cerebral ou presença de atividade elétrica cerebral, o diagnóstico de morte encefálica será descartado.
Assim, podemos concluir que a doutrina médica considera que está morto todo aquele ser humano que perde, definitiva e irreversivelmente, as funções de todo o encéfalo, comprometendo-o irreversivelmente, o que podemos chamar de a vida de convivência autônoma e a coordenação da vida vegetativa.
É importante destacar que a medicina afirma que é necessário que todo o encéfalo fique irreversivelmente lesionado e pare de funcionar, desta forma, socorrendo-se o direito da medicina, não é possível falar em morte se somente a vida de convivência for prejudicada, pois que esta é mantida pelo córtex cerebral e suas funções, conforme explicado anteriormente, sendo o córtex apenas parte do encéfalo.
Por um lado, não é a perda definitiva da capacidade de manter as funções vegetativas que caracteriza um indivíduo como morto encefálico, mas, também não é a presença de quaisquer estímulos nervosos que afastam a constatação da morte cerebral. Há uma série de requisitos e exames previstos na Resolução 1.480/97, que complementa a Lei 9.434/97, que obrigam a utilização e seguimento de um protocolo a ser preenchido pela equipe médica para a constatação da morte encefálica. O documento, chamado de TERMO DE DECLARAÇÃO DE MORTE ENCEFÁLICA, precisa ser preenchido, qualificando o indivíduo a ser declarado morto, as causas da morte e declarar quais exames foram realizados para se chegar a conclusão de sua morte.
O item E 1, do anexo da Resolução 1.480/97 ,assim dispõe:
1- Interessa, para o diagnóstico de morte encefálica, exclusivamente, a atividade supraespinhal. Consequentemente, não afasta este diagnóstico a presença de sinais de reatividade infraespinhal (atividade reflexa medular) tais como: reflexos osteotendinosos ("reflexos profundos"), cutâneo-abdominais, cutâneo-plantar em reflexão ou extensão, cremastério superficial ou profundo, ereção peniana reflexa, arrepio, reflexos flexores de retirada dos membros inferiores ou superiores, reflexo tônico cervical.
Segundo os estudos médicos, tais reflexos referidos pela Resolução são coordenados pela medula espinhal, e não pelo encéfalo, e sua verificação em pacientes não afasta o diagnóstico de morte encefálica. Isso, porque os nervos responsáveis por estes estímulos são diretamente ligados à medula espinhal, não interferindo o encéfalo em sua ocorrência. É a medula, por estar intacta, que coordena estes reflexos e permite que eles ocorram. É por essa razão, afirmam os especialistas, que sua verificação em pacientes em nada influi no diagnóstico de ausência de atividade encefálica e, consequentemente, de morte encefálica, causando assim controvérsia sobre o assunto.
Há outro ponto que veio interferir ainda mais no já turbulento conceito de morte introduzido pela Lei 9.434/97, foi a portaria do Ministério da Saúde, de nº 487, de 02 de março de 2007, que veio exigir outro requisito para a retirada de órgãos e tecidos no caso do neonato anencéfalo, determinando que:
... a retirada de órgãos e ou tecidos de neonato anencéfalo para fins de transplante ou tratamento deverá ser precedida de diagnóstico de parada cardíaca irreversível.
O tema é atormentado ainda por parte da medicina, que critica os critérios acima mencionados e também outro item do anexo da Resolução 1.480/97, o item E 3, o chamado teste de apnéia, que deve ser realizado em pacientes nos quais se busca verificar a ocorrência da morte encefálica. Neste teste o paciente é submetido ao desligamento dos respiradores, que mantém esta função, por dez minutos, a fim de que se possa verificar se ele é capaz de respirar sem o auxílio dos aparelhos. Há corrente médica que critica tal item, afirma que, este teste acaba por lesionar definitivamente as células encefálicas, pois que estas ficam sem oxigenação por grande lapso de tempo. Afirmam que o teste de apnéia é que seria responsável pela morte encefálica, causando a irreversibilidade do quadro, e não a causa que deixou o paciente em estado de coma. Chamando-a de “medida potencialmente antecipadora da morte (...) ou de medida determinante da morte, e portanto homicida”.
3 O ANENCÉFALO NASCE VIVO OU MORTO
Discorreremos sobre o conceito, as características, o que a provoca ou causa a anencefalia e, muito importante, o seu diagnóstico, cruzando novamente informações sobre neuroanatomia, para ao final confrontar a legislação que introduziu o conceito de morte com a medicina.
O conceito e as características gerais da anencefalia podem ser encontrados em diversas fontes de informação, a exemplo da descrição no artigo do professor Pedro Frederico Hooft , em resumo: é uma malformação que faz parte dos defeitos do fechamento do tubo neural (DFTN), são malformações congênitas frequentes que ocorrem devido a uma falha no fechamento adequado do tubo neural embrionário. Apresentam um espectro clínico variável, sendo os mais comuns a anencefalia e a espinha bífida. Assim, se o defeito ocorre na extremidade distal do tubo neural, tem-se a anencefalia, levando à ausência completa ou parcial do cérebro e do crânio. O defeito que provoca a anencefalia, na maioria das vezes, é recoberto por uma membrana espessa de estroma angiomatoso, mas nunca por osso ou pele normal .
Segundo dados do Estudo Colaborativo Latino-Americano de Malformações Congênitas (ECLAMC), a anencefalia é uma malformação incompatível com a vida e apenas 25% dos anencéfalos apresentam sinais vitais na 1ª semana após o parto. Os estudos indicam que, embora varie consideravelmente, “sua incidência de uma maneira geral, se situa em torno de 1:1.000 nascimentos vivos. O risco de recorrência em futuras gravidezes de um casal que teve um filho com DFTN é cerca de 25 a 50 vezes maior que o risco da população em geral, se situando entre 4 e 5%”.
Segundo a medicina, nos estudos clínicos, constatou-se que este defeito de fechamento do tubo neural ocorre por volta do vigésimo quarto dia após a concepção. Até o final da terceira ou início da quarta semana de desenvolvimento, o embrião tem a forma de um disco plano. No meio de sua parte dorsal se origina a placa neural, conjunto celular que, no período ao qual aludimos, inicia um processo de formação de pregas, de invaginação, que continua com a elevação progressiva de suas bordas, até que se juntem, transformando-se em um canal que, após sucessivas etapas, vai se fechando até formar um tubo totalmente fechado, longitudinal, de acordo com a forma do embrião. Uma semana após, o tubo neural apresenta uma região caudal mais fina, que dá origem à medula espinhal e a três vesículas cerebrais maiores, localizadas na parte anterior, e que darão origem ao encéfalo ou cérebro. A partir da quarta semana se algum destes grupos celulares sofrer danos por agentes patológicos ou pela falta de algumas substâncias, podem produzir-se dois efeitos opostos: ou o embrião morre ou, se sobreviver, o dano deverá ser definitivo, impedindo o fechamento total do tubo neural local, que é fator anatômico desencadeante do processo de anencefalia.
Também não há consenso sobre a causa específica que provocaria o defeito no tubo neural e consequentemente a anencefalia. Para os especialistas é um defeito multifatorial. Ligados, principalmente, às deficiências de vitaminas do complexo B, especialmente o ácido fólico. É comum a prescrição médica para ingestão, através de alimentos e suplementos vitamínicos de ácido fólico nos três meses anteriores ao início da gestação e nos três meses posteriores à concepção.
Dentre os outros fatores desencadeantes dos defeitos do tubo neural em geral e, especificamente da anencefalia, é possível citar o álcool, o tabagismo, o uso de antiepiléticos e outras drogas, alterações genéticas, histórico familiar e exposição a altas temperaturas. No entanto, este rol não é taxativo e não é possível precisar qual a contribuição exata de cada uma destas causas para que o tubo neural não seja corretamente fechado. Enfim, tal defeito provoca que o cérebro do feto não se forme, ficando o anencéfalo sem nenhum tecido cerebral ou, se possuí-lo, este tecido é amorfo e encontra-se solto no líquido amniótico. Não há, portanto, a formação do cérebro e nem do córtex cerebral.
Entretanto, o tronco cerebral que compõe o encéfalo (junto com o cerebelo e o cérebro) pode ou não apresentar defeitos. Assim, apesar da carência das estruturas cerebrais (hemisférios e córtex), o que ocasiona a total impossibilidade do exercício de todas as funções superiores do sistema nervoso central que se relacionam com a existência da consciência e que implicam a cognição, a vida de convivência, a comunicação, a afetividade, a emotividade, o feto anencéfalo, em razão do tronco cerebral preserva, de forma passageira, as funções vegetativas, que controlam parcialmente a respiração, as funções vasomotoras e as dependentes da medula espinhal.
Por essas graves carências e interferências na formação destes fetos, é que os especialistas afirmam que podemos chegar a “categórica conclusão de que o anencéfalo, em muitos casos, apresenta total incompatibilidade com a vida intra-uterina e sempre será incompatível com a vida extra-uterina. Há ainda um elevado porcentagem de abortos espontâneos, riscos para a vida da gestante, e igualmente, no que diz respeito ao significativo percentual de fetos que nascem sem vida”.
Embora o defeito que ocasiona a anencefalia ocorra no fim da terceira semana da concepção, o seu diagnóstico só pode ser feito entre a décima segunda e a décima quinta semanas de gestação (a partir do terceiro mês), através da realização de ultra-sonografia. Isso porque, após muitos estudos, verificou-se que o feto portador de anencefalia apresenta uma característica única e inconfundível, não possui os ossos do crânio e a partir da parte superior da sobrancelha não há osso algum, razão pela qual sua cabeça não possui o formato arredondado. Além disso, o anencéfalo possui os olhos saltados em suas órbitas, justamente porque estas não ficaram bem formadas em razão da inexistência dos ossos do crânio. E, ainda, o seu pescoço é mais curto do que o pescoço de um feto normal.
A anencefalia também pode ser por ausência parcial do cérebro e do crânio. Por exemplo, a espinha bífida é um outro tipo de defeito de fechamento ósseo posterior da coluna vertebral. O defeito pode ser recoberto por pele essencialmente normal (espinha bífida oculta), ou associar-se com uma protrusão cística, podendo conter meninges anormais e líquido cefalorraquidiano - meningocele; ou elementos da medula espinhal e/ou nervos - mielomeningocele. Outra forma clínica encontrada é a encefalocele, na qual o cérebro e as meninges herniam-se através de um defeito na calota craniana. O fato é que, segundo os estudos médicos, “aproximadamente 20% das crianças afetadas por DFTN apresentam algum outro defeito congênito associado”.
Em fim, vistos todos os aspectos acima mencionados, há que estabelecer a conclusão pertinente, conforme veremos.
CONCLUSÃO
Para a conclusão e consequente posicionamento é necessário enxergar tudo o que foi analisado nos itens acima, quanto a anencefalia versus o conceito de morte adotado pelo nosso ordenamento jurídico, e os conhecimentos médicos que detemos hoje.
É fato que tanto a Medicina quanto o Direito adotaram o critério de morte encefálica como critério definidor de morte, deixando para trás o antigo critério de morte clínica ou biológica. E o que vemos é que, mesmo não havendo qualquer tipo de definição jurídica do que seja a vida, o ordenamento jurídico brasileiro, com o advento da Lei 9.434/97, pela primeira vez positivou o conceito de morte, o que implica em um avanço para o Direito.
Desta forma, observando tudo isso baixo a nova realidade no que tange ao progresso da medicina e, sendo possível fazer um diagnóstico correto nos dias de hoje e, ainda, sendo a anencefalia letal em 100% dos casos, podendo-se, no útero ou fora dele, atestar a má-formação, o feto portador de anencefalia pode ser considerado em situação análoga à do morto encefálico, podendo-se dizer então que a má-formação deste feto resulta no diagnóstico de morte cerebral, conforme prescreve o Conselho Federal de Medicina, desta forma, pensamos que o feto portador de anencefalia deve ser considerado um natimorto cerebral.
REFERÊNCIAS
LIONÇO, Márcia Helena Caprara. As Representações da morte no meio ambiente cultural e sua influência na efetivação dos transplantes de órgãos.
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE. Anatomia.
COIMBRA, Cícero Galli. Apnéia na morte encefálica.
COIMBRA, Cícero Galli. Morte Encefálica.
HOOFT, Pedro Federico, Anencefalia e interrupción del embarazo: una visión integradora a la luz de la Bioética y los Derechos Humanos, Bioética y Derecho. In. Bioética, Derecho y Ciudadanía. Casos bioéticos en la Jurisprudencia, año 2005, Editorial Temis, Bogotá, Colombia. Cap. V. p.71
AGUIAR. Marcos J. B., e col. Defeitos de fechamento do tubo neural e fatores associados em recém-nascidos vivos e natimortos. Jornal de Pediatria.
BRASIL. Lei 9.434, de 4 de fevereiro de 1997. Dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento. Presidência da República, Casa Civil, Subchefia para Assuntos Jurídicos, Brasília, 4 de fevereiro de 1997.
BRASIL. Portaria GM/MS nº. 487, de 02 de março de 2007. Dispõe sobre a remoção de órgãos e/ou tecidos de neonato anencéfalo para fins de transplante ou tratamento. Ministério da Saúde. Brasília, 02 de março de 2007.
BRASIL. Resolução nº 1.752/2004, de 13 de setembro de 2004. Autorização ética do uso de órgãos e/ou tecidos de anencéfalos para transplante, mediante autorização prévia dos pais. Conselho Federal de Medicina. Brasília, 13 de setembro de 2004.
BRASIL. Resolução nº. 1.480/1997, de 08 de agosto de 1997. Critérios para diagnóstico de morte encefálica. Conselho Federal de Medicina. Brasília, 08 de agosto de 1997.
ABSTRACT
The study of this theme aim to clarify areas of disagreement about the concept was adopted by the Brazilian legal system versus the anomaly known as anencephaly. Will undertake a review of medical concepts, and invariably we’ll enter on the technical and descriptive brain abnormality to place the law on the subject studied. Confront what our legal positivism as to when an individual should be considered dead for medicine and also for the law. This understanding on the concept of death was embodied in the Law 9434 of 4 February 1997, established to regulate the area in the Brazilian law which provides for the removal of organs, tissues and body parts to achieve transplantation and medical treatment. Set this legal situation is extremely relevant to the Brazilian legal order for the relevant discussion on the anencephalic fetus should be considered an unborn child alive or dead.
KEYWORDS: Anencephaly. Criterion of death. Transplant.
NOTAS EXPLICATIVAS
1. LIONÇO, Márcia Helena Caprara. As Representações da morte no meio ambiente cultural e sua influência na efetivação dos transplantes de órgãos. Disponível em:
2. CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE. Anatomia. Disponível em:
3. COIMBRA, Cícero Galli. Morte Encefálica. Disponível em:
4. COIMBRA, Cícero Galli. Apnéia na morte encefálica. Disponível em:
5. HOOFT, Pedro Federico, Anencefalia e interrupción del embarazo: una visión integradora a la luz de la Bioética y los Derechos Humanos, Bioética y Derecho. In. Bioética, Derecho y Ciudadanía. Casos bioéticos en la Jurisprudencia, año 2005, Editorial Temis, Bogotá, Colombia. Cap. V. p.71
6. AGUIAR. Marcos J. B., e col. Defeitos de fechamento do tubo neural e fatores associados em recém-nascidos vivos e natimortos. Jornal de Pediatria. Disponível em:
7. HOOFT, Pedro Federico, op.cit. p. 77
8. AGUIAR. Marcos J. B., e col., op.cit. p. 130
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